Nel nostro ultimo lavoro pubblicato sull’American Journal of Cardiology abbiamo confrontato due strategie di angioplastica in pazienti anziani (≥75 anni) con coronaropatia: gli stent medicati di nuova generazione e i palloncini a rilascio di sirolimus (sirolimus-coated balloon, SCB). Abbiamo unito i dati di due grandi registri internazionali e, dopo un accurato abbinamento dei pazienti, abbiamo confrontato 220 anziani trattati con SCB e 220 trattati con stent medicati.
A due anni di follow-up, gli eventi cardiovascolari nel complesso (morte, infarto, nuova rivascolarizzazione del vaso trattato) erano simili tra le due strategie. La differenza principale riguardava i sanguinamenti maggiori: i pazienti trattati con SCB ne presentavano significativamente meno rispetto a quelli trattati con stent, verosimilmente anche grazie a una durata più breve della doppia terapia antiaggregante.
Perché il problema è delicato proprio negli anziani
L’angioplastica coronarica (PCI) si fa sempre più spesso in pazienti di 75, 80, 85 anni e oltre. In questa fascia di età:
- è frequente la fragilità fisica
- sono comuni altre malattie (insufficienza renale, diabete, fibrillazione atriale)
- molti assumono già anticoagulanti o più farmaci antiaggreganti
Questo rende ogni sanguinamento importante: un’emorragia gastrointestinale o cerebrale può avere conseguenze molto più gravi rispetto a un paziente giovane e sano. Per questo, nel paziente anziano, non conta solo “aprire la coronaria”, ma farlo con la minima “tossicità” possibile in termini di complicanze emorragiche.
Stent medicato o palloncino a farmaco: cosa cambia?
Nell’angioplastica “classica” si dilata la coronaria con un palloncino e poi si lascia in sede uno stent, una piccola retina metallica rivestita di farmaco che riduce il rischio di nuova chiusura del vaso. Con gli stent medicati moderni i risultati sono molto buoni, ma la presenza del metallo richiede in genere diversi mesi di doppia terapia antiaggregante (aspirina + un secondo farmaco), che aumenta il rischio di sanguinamento.
Il palloncino a farmaco funziona in modo diverso:
- si dilata il vaso con un palloncino che rilascia localmente il farmaco antiproliferativo
- poi il palloncino viene rimosso
- nella maggior parte dei casi non rimane alcuna struttura metallica all’interno del vaso
Questo approccio può permettere, almeno in selezionati pazienti, una durata più corta della doppia terapia antiaggregante, senza dover “proteggere” uno stent nel tempo.
Che cosa ha mostrato concretamente lo studio
Nel nostro confronto tra SCB e stent medicati in anziani con coronaropatia:
- il rischio globale di eventi cardiovascolari a 2 anni era simile tra i due gruppi
- infarto, nuova rivascolarizzazione del tratto trattato e altri eventi ischemici erano sovrapponibili
- i sanguinamenti maggiori erano invece meno frequenti nel gruppo SCB
In altre parole, nei pazienti giusti e nelle lesioni adatte, il palloncino a sirolimus sembra offrire una protezione simile contro infarto e nuove ostruzioni, ma con un rischio inferiore di sanguinamenti importanti, anche grazie a una gestione più flessibile della terapia antiaggregante.
Naturalmente non è una soluzione per tutti: lesioni molto calcifiche, trombosi, anatomie complesse o instabilità clinica possono richiedere comunque uno stent. Inoltre, si tratta di un’analisi osservazionale (non di uno studio randomizzato dedicato), quindi i risultati vanno interpretati con prudenza e confermati in ulteriori studi.
Cosa significa per il paziente anziano con coronaropatia
Per chi ha una malattia delle coronarie in età avanzata, il messaggio non è “il palloncino è meglio dello stent” in assoluto, ma:
- oggi abbiamo più opzioni per personalizzare la rivascolarizzazione
- in pazienti con alto rischio di sanguinamento, strategie “con meno metallo” e con doppia antiaggregazione più breve possono rappresentare un vantaggio
- la scelta della tecnica migliore va fatta caso per caso, da un team esperto, valutando coronarie, comorbidità, farmaci già in corso e storia di precedenti sanguinamenti
Parlare con il proprio cardiologo interventista di questi aspetti – non solo “quale coronaria ha messo a posto” ma anche “quale strategia riduce meglio il mio rischio globale, di ischemia e di sanguinamento” – è un passo importante verso una cura davvero su misura, soprattutto nella popolazione anziana.