Nella nostra attività clinica di cardiologi ci capita spesso di vedere cuori che, sotto sforzo, “non accelerano” come dovrebbero. In cardiologia questo fenomeno ha un nome preciso: incompetenza cronotropa. In un precedente articolo abbiamo parlato dei risultati di un nostro studio sull’incompetenza cronotropa durante l’ecostress, mentre in questo articolo proveremo a focalizzarci sul concetto di incompetenza cronotropa in generale e a tradurlo in un linguaggio accessibile, poiché riguarda da vicino molte persone con cardiopatia, scompenso o semplice ridotta tolleranza allo sforzo.
Come dovrebbe comportarsi il cuore durante lo sforzo
Quando facciamo esercizio fisico, il nostro consumo di ossigeno aumenta anche di quattro volte rispetto al riposo. Questo è possibile perché:
- il cuore batte più velocemente (frequenza cardiaca)
- pompa più sangue a ogni battito (gittata sistolica)
- i muscoli estraggono più ossigeno dal sangue circolante
Tra questi fattori, l’aumento della frequenza cardiaca è il contributo più importante alla capacità di sostenere lo sforzo. Se il cuore non riesce ad accelerare abbastanza, la portata di sangue che arriva ai muscoli resta insufficiente e ci si sente presto “con il fiato corto”.
Che cos’è l’incompetenza cronotropa?
Per definizione, l’incompetenza cronotropa è l’incapacità del cuore di aumentare la propria frequenza in modo adeguato rispetto al livello di attività o di domanda metabolica.
In pratica, durante un test da sforzo (su cyclette o tapis roulant):
- la persona si impegna al massimo, arriva vicino al limite di tolleranza
- ma la frequenza cardiaca resta troppo bassa rispetto a quella attesa per età e livello di sforzo
I cardiologi usano diversi criteri numerici (ad esempio non raggiungere una certa percentuale della frequenza massima teorica o della “riserva di frequenza”), ma l’idea di base è semplice: lo sforzo sale, il battito no. Per predire la frequenza massima predetta per ogni individuo esistono diverse formule, ad esempio la formula di Cooper (220 – età) o la formula di Tanaka (208 – (0,7 * età)).
Questa risposta inadeguata del cuore è relativamente frequente in chi ha:
- coronaropatia
- scompenso cardiaco (sia con funzione ridotta che preservata)
- disturbi del nodo del seno o del sistema di conduzione
- alterazioni importanti del sistema nervoso autonomo
Perché è importante (anche per la prognosi)
L’incompetenza cronotropa non è un dettaglio da ignorare, ma un forte indicatore prognostico:
- è associata a una minore capacità di esercizio e a qualità di vita più bassa
- è un predittore indipendente di eventi cardiovascolari maggiori e mortalità, anche dopo aver tenuto conto di età, severità della coronaropatia e funzione del ventricolo sinistro
Un altro elemento correlato è il recupero della frequenza cardiaca dopo lo sforzo: chi ha un calo lento del battito nei primi minuti dopo il test ha un rischio più alto di eventi e morte rispetto a chi “scala le marce” velocemente. Anche questo riflette un’alterazione dell’equilibrio tra sistema simpatico (acceleratore) e parasimpatico (freno).
Incompetenza cronotropa e bradiaritmie
Un altro aspetto importante è che, in alcuni casi, l’incompetenza cronotropa è la “punta dell’iceberg” di un problema più ampio del sistema elettrico del cuore, cioè di una tendenza alle bradiaritmie (ritmi troppo lenti). Da un lato può esserci una malattia del nodo del seno: il nodo del seno è l’insieme di cellule del miocardio che stabiliscono il ritmo di base, modulato dagli impulsi del sistema nervoso ortosimpatico (che accelera) e parasimpatico (che rallenta). Se il nodo del seno è malato, può accadere che sotto sforzo fatichi ad aumentare la frequenza (incompetenza cronotropa “pura”), e che a riposo o durante il sonno generi frequenze eccessivamente basse o pause prolungate (bradicardia sinusale marcata, pause sinusali, blocco seno-atriale).
In altri pazienti, invece, il problema principale non è tanto nella “sorgente” dell’impulso, quanto nella sua trasmissione: è il caso delle malattie del nodo atrioventricolare, che possono dare blocchi atrio-ventricolari di vario grado. In queste situazioni l’impulso prodotto dal nodo del seno non riesce a passare regolarmente dagli atri e ai ventricoli, creando fasi di rallentamento estremo o di blocco completo del ritmo. Tutto questo può manifestarsi con stanchezza marcata, capogiri, sensazione di “testa vuota” o vere e proprie sincopi (svenimenti).
Incompetenza cronotropa e scompenso cardiaco
Nel paziente con scompenso cardiaco, la cosa è ancora più rilevante:
- lo stroke volume (sangue pompato a ogni battito) è spesso già ridotto
- per aumentare la portata, il cuore dovrebbe sfruttare ancora di più la frequenza
- se anche questa non cresce a sufficienza, la capacità di sforzo crolla
Gli studi riassunti nella revisione mostrano che circa un terzo dei pazienti con scompenso, sia con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) sia preservata (HFpEF), presenta incompetenza cronotropa documentabile al test da sforzo, e che questa quota contribuisce in modo significativo alla loro intolleranza all’esercizio.
Le cause sono molteplici: downregolazione dei recettori beta-adrenergici, iperattivazione cronica del sistema simpatico, rimodellamento del nodo del seno e alterazioni della risposta autonoma.
Si può fare qualcosa?
- Ottimizzazione della terapia
- controllo attento di farmaci che rallentano il battito (beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digossina)
- senza però rinunciare ai benefici prognostici, soprattutto nello scompenso
- Allenamento fisico strutturato
Programmi di esercizio supervisionato possono migliorare la risposta cronotropa, aumentare la capacità di sforzo (VO₂ di picco) e ridurre l’attivazione neuro-ormonale nei pazienti con scompenso.
Cosa può fare chi legge
Per il paziente, i messaggi chiave sono:
- se è stato eseguito un test da sforzo, non conta solo se c’è ischemia o no: anche il comportamento della frequenza cardiaca è importante
- sentirsi molto limitati nello sforzo, pur con coronarie “pulite” o cgià trattate, può dipendere anche da una risposta cronotropa insufficiente
- parlarne con il proprio cardiologo è il modo migliore per capire se questo problema è presente, quale può essere la sua causa e se esistono margini di intervento
In sintesi, l’incompetenza cronotropa è una componente spesso sottovalutata della salute cardiovascolare: si misura facilmente, ha un peso reale su sintomi e prognosi e, in molti casi, può essere almeno in parte corretta con un approccio mirato.