Caratteristiche di placca coronarica ad alto rischio all’angio-TC coronarica.
(A) Rimodellamento positivo: espansione verso l’esterno della parete vascolare, che può conservare il lume nonostante un’elevata quantità di placca. (B) Placca a bassa attenuazione, indicativa di una componente prevalentemente lipidica. (C) Calcificazioni focali “spotty”, di piccole dimensioni. (D) Napkin-ring sign: area centrale a bassa attenuazione circondata da un anello a maggiore attenuazione. Queste caratteristiche sono associate a maggiore vulnerabilità della placca e a un rischio più elevato di sindrome coronarica acuta, anche quando la stenosi non è severa. Figura adattata graficamente da Lu G, Ye W, Ou J, et al. Front Cardiovasc Med. 2021;8:743538. doi:10.3389/fcvm.2021.743538, licenza CC BY 4.0.
Quando si parla di diabete e placche coronariche, il pensiero va spesso alla glicemia alta e al maggiore rischio di infarto. Le moderne tecniche di imaging coronarico, però, permettono di osservare qualcosa di più: non soltanto se una coronaria è ristretta, ma anche quante placche sono presenti, come sono composte e quanto appaiono vulnerabili.
In una nostra recente revisione abbiamo raccolto le evidenze disponibili sull’aspetto delle coronarie nelle persone con diabete di tipo 2 e prediabete. Il messaggio principale è che le alterazioni del metabolismo glucidico possono associarsi a una malattia coronarica più estesa e a placche con caratteristiche considerate a maggior rischio. Questo sembra valere anche prima che si sviluppi un diabete conclamato.
Non conta soltanto quanto una coronaria è stretta
Per molto tempo la coronaropatia è stata descritta soprattutto in base alla percentuale di restringimento del vaso. Oggi sappiamo che il rischio cardiovascolare dipende anche dal carico complessivo di aterosclerosi e dalle caratteristiche biologiche della placca.
La coronarografia mediante tomografia computerizzata, o CCTA, consente di studiare in modo non invasivo sia il lume della coronaria sia la parete del vaso. Può riconoscere placche calcifiche e non calcifiche e alcuni segni associati a maggiore vulnerabilità, come una componente a bassa attenuazione, il rimodellamento positivo o piccole calcificazioni.
Le metodiche utilizzate durante una coronarografia invasiva, come l’ecografia intravascolare e la tomografia a coerenza ottica, permettono una valutazione ancora più dettagliata. Possono mostrare un ampio nucleo lipidico, una sottile copertura fibrosa e la presenza di infiammazione: elementi che aiutano a comprendere perché alcune placche siano più instabili di altre.
Lo studio anatomico delle placche è complementare alla valutazione funzionale: anche quando le coronarie non mostrano stenosi significative, può essere presente una disfunzione del microcircolo coronarico.
Che cosa cambia nel diabete?
Il diabete di tipo 2 favorisce l’aterosclerosi attraverso diversi meccanismi che si sommano tra loro: iperglicemia, resistenza all’insulina, alterazioni dei lipidi, stress ossidativo, infiammazione, disfunzione dell’endotelio e maggiore tendenza alla trombosi.
Negli studi di imaging analizzati, le persone con diabete presentavano mediamente più aterosclerosi, una maggiore frequenza di malattia multivasale e una progressione più rapida delle placche. In uno studio su giovani adulti asintomatici, per esempio, una coronaropatia subclinica era presente nel 58% dei soggetti con diabete contro il 20% dei controlli senza diabete. In altre popolazioni, la presenza di diabete si associava più spesso a placche ricche di lipidi, con ampio nucleo necrotico o con cappuccio fibroso sottile.
Questi dati non significano che ogni placca provocherà un evento. Indicano però che nel diabete il problema non è soltanto la singola stenosi visibile: può esistere una vulnerabilità più diffusa dell’intero albero coronarico.
Il prediabete non è una condizione neutra
Uno degli aspetti più interessanti della revisione riguarda il prediabete. Questo termine comprende condizioni differenti, come glicemia a digiuno alterata, ridotta tolleranza al glucosio o valori intermedi di emoglobina glicata. Anche la resistenza all’insulina può essere presente molto prima della diagnosi di diabete.
Nello studio Miami Heart, che ha coinvolto 2352 persone senza malattia cardiovascolare nota, il prediabete era associato a una probabilità maggiore sia di avere placche coronariche sia di presentare almeno una caratteristica di alto rischio. L’associazione era più marcata nel diabete, ma era già riconoscibile nella fase intermedia.
Altri studi hanno collegato la resistenza all’insulina e le escursioni glicemiche dopo i pasti a un maggiore contenuto lipidico delle placche, infiammazione del grasso intorno alle coronarie e progressione dell’aterosclerosi. Il prediabete, quindi, non dovrebbe essere interpretato soltanto come “non ancora diabete”, ma come un possibile segnale precoce di rischio metabolico e vascolare.
Questo non significa che chiunque abbia una glicemia lievemente alterata debba sottoporsi a una TC coronarica. L’indicazione agli esami di imaging deve sempre dipendere dal quadro complessivo: sintomi, età, familiarità, pressione arteriosa, colesterolo, fumo e rischio cardiovascolare globale.
Le placche possono diventare più stabili?
La buona notizia è che l’aterosclerosi non è necessariamente un processo immutabile. Il controllo intensivo e personalizzato dei fattori di rischio può rallentare la progressione delle placche e, in alcuni casi, favorirne la stabilizzazione o una parziale regressione.
La revisione riassume dati di imaging favorevoli per il trattamento ipolipemizzante e per alcuni farmaci utilizzati nel diabete, tra cui metformina, inibitori di SGLT2 e agonisti del recettore GLP-1. In diversi studi questi trattamenti erano associati a riduzione del volume delle componenti non calcifiche, maggiore spessore del cappuccio fibroso o minori segni di infiammazione.
È importante interpretare correttamente questi risultati. Molte evidenze derivano da studi osservazionali, analisi secondarie o piccoli sottogruppi e valutano immagini della placca più che eventi clinici. Non è quindi corretto scegliere o modificare una terapia soltanto sulla base di questi dati. I farmaci vanno prescritti secondo le indicazioni cliniche, il profilo di rischio e le linee guida, all’interno di una strategia che comprenda anche attività fisica, alimentazione, controllo del peso, pressione arteriosa, colesterolo e abolizione del fumo.
Limiti e significato pratico
La nostra è una revisione della letteratura, non un nuovo studio condotto su una singola popolazione. Gli studi inclusi utilizzano definizioni diverse di prediabete, tecniche di imaging differenti e popolazioni non sempre confrontabili. La maggior parte è osservazionale: può dimostrare un’associazione, ma non sempre un rapporto diretto di causa ed effetto.
Il valore pratico del lavoro consiste soprattutto nel ricordare che il rischio cardiovascolare si costruisce nel tempo. Riconoscere precocemente un’alterazione glicemica offre l’opportunità di valutare meglio l’intero profilo di rischio e di intervenire prima, senza aspettare necessariamente la comparsa di diabete conclamato o di sintomi coronarici.
Cosa portarsi a casa
- Nel diabete le placche coronariche tendono a essere più diffuse, a progredire più rapidamente e a mostrare più spesso caratteristiche di vulnerabilità.
- Anche il prediabete e la resistenza all’insulina possono associarsi a un maggiore carico di aterosclerosi.
- Una glicemia alterata non comporta automaticamente l’indicazione a eseguire una TC coronarica: la decisione va inserita nella valutazione complessiva del rischio.
- Il controllo di glicemia, colesterolo, pressione, peso e stile di vita rimane centrale per rallentare la malattia aterosclerotica.
- I dati sugli effetti dei farmaci sulla morfologia delle placche sono promettenti, ma non sostituiscono ancora le indicazioni cliniche e le linee guida.