Quando studiamo una coronaria siamo abituati soprattutto a cercarne le stenosi. La TC coronarica e la coronarografia permettono di vedere l’anatomia dei vasi, riconoscere le placche e stabilire quanto queste restringano il lume.
Con l’ecocolordoppler possiamo osservare la stessa circolazione da un punto di vista differente: quello del sangue che vi scorre.
Utilizzando un ecocardiografo e regolando opportunamente il color Doppler è possibile visualizzare il flusso all’interno della coronaria discendente anteriore (LAD). Una volta individuato il vaso, il Doppler pulsato permette di registrarne la velocità, soprattutto durante la diastole, fase nella quale avviene la maggior parte della perfusione della coronaria sinistra.
Per comodità si parla spesso di flussimetria coronarica, anche se l’ecocolordoppler transtoracico misura soprattutto la velocità del sangue e non direttamente quanti millilitri di sangue attraversino la coronaria in un minuto.
La distinzione è utile perché chiarisce da subito cosa possiamo ottenere dall’esame.
Una coronaria non è soltanto un tubo
Il flusso coronarico varia continuamente a seconda delle necessità del cuore.
A riposo il miocardio consuma una certa quantità di ossigeno e il circolo coronarico regola il proprio calibro per assicurargli il flusso necessario. Quando aumenta il lavoro cardiaco, oppure quando utilizziamo un farmaco vasodilatatore, la circolazione coronarica deve essere capace di aumentare considerevolmente la quantità di sangue disponibile.
Una parte fondamentale di questa regolazione avviene nel microcircolo coronarico, costituito da arteriole e piccoli vasi che non possono essere direttamente osservati con una normale coronarografia o con la TC coronarica.
Per questo una persona può avere grandi arterie coronarie prive di stenosi importanti e presentare comunque un’alterazione della regolazione del flusso. È ciò che accade nella disfunzione microvascolare coronarica, una condizione oggi riconosciuta come causa importante di ischemia e sintomi anche in assenza di coronaropatia ostruttiva.
La flussimetria coronarica con ecocolordoppler permette di raccogliere informazioni proprio su questa fisiologia, pur con alcuni limiti che è necessario conoscere.
La velocità coronarica a riposo
La prima misura può essere ottenuta durante un normale ecocardiogramma, senza somministrare farmaci.
Si individua la LAD e si registra la velocità diastolica del flusso. Una velocità elevata a riposo rappresenta un dato anomalo, ma non identifica da sola il meccanismo che l’ha prodotta. Può essere legata ad una diversa regolazione del microcircolo, ad una maggiore richiesta di flusso del miocardio oppure, in alcuni casi, alla presenza di una stenosi della coronaria epicardica.
È quindi sbagliato tradurre automaticamente “velocità elevata” con “disfunzione microvascolare”.
Il dato deve essere interpretato assieme all’ecocardiogramma, ai fattori di rischio, ai sintomi e agli altri eventuali esami disponibili.
Proprio questa misura a riposo, tuttavia, sta mostrando un interesse crescente nell’ambito della prevenzione cardiovascolare.
Cosa abbiamo osservato nel progetto PENSIAMOCI-PRIMA
Su questo tema abbiamo lavorato nel progetto di ricerca PENSIAMOCI-PRIMA, studiando una popolazione di soggetti asintomatici sottoposti ad una valutazione cardiovascolare comprendente fattori di rischio, esami ematici, elettrocardiogramma, ecocardiografia, ecografia carotidea, ecocolordoppler della LAD e test da sforzo.
Uno degli obiettivi era verificare se alcuni semplici parametri ecografici riuscissero a riconoscere persone con un rischio maggiore di quanto suggerito dalla sola valutazione clinica.
La velocità del flusso nella LAD a riposo si è dimostrata particolarmente interessante. Nei soggetti con valori più elevati gli eventi cardiovascolari successivi erano più frequenti, e questa informazione rimaneva utile anche considerando i tradizionali fattori di rischio.
Il significato del risultato non è trovare un nuovo numero con cui dividere rigidamente persone sane e malate. Il punto è che una misura relativamente semplice, ottenibile con ecografia e priva di radiazioni o mezzo di contrasto, sembra riuscire ad aggiungere informazioni sulla probabilità di sviluppare problemi cardiovascolari nel tempo.
Può aiutarci anche a decidere chi approfondire con una TC coronarica?
Una parte dei partecipanti al progetto è stata successivamente studiata con TC coronarica, permettendo di confrontare il dato ecografico con l’anatomia delle coronarie.
Aggiungere la velocità di flusso della LAD alle informazioni cliniche aumentava in modo importante l’accuratezza nell’identificare i soggetti nei quali la TC avrebbe successivamente mostrato una malattia coronarica ostruttiva.
Questo risultato suggerisce una possibile applicazione molto pratica: utilizzare un esame non invasivo e privo di radiazioni per affinare la valutazione del rischio e capire meglio chi possa meritare un approfondimento anatomico.
La flussimetria non sostituisce quindi la TC coronarica. Può, piuttosto, contribuire a scegliere meglio quando ricorrervi.
La riserva coronarica e lo studio del microcircolo
La velocità a riposo è soltanto una parte delle informazioni ottenibili.
Possiamo misurare la stessa coronaria anche durante una vasodilatazione provocata farmacologicamente, per esempio con adenosina o dipiridamolo. In queste condizioni il microcircolo dovrebbe dilatarsi e permettere un importante aumento del flusso coronarico.
Confrontando la velocità raggiunta durante vasodilatazione con quella misurata a riposo si ottiene la coronary flow velocity reserve (CFVR), cioè la riserva di velocità di flusso coronarico.
Una buona riserva indica che la circolazione riesce ad aumentare adeguatamente il flusso quando necessario. Una riserva ridotta indica invece che questa capacità è limitata.
La causa può essere una stenosi significativa di una grande coronaria, un’alterazione del microcircolo o la presenza contemporanea di entrambe. Quando è stata esclusa una malattia coronarica epicardica ostruttiva, una riserva ridotta diventa quindi particolarmente utile per riconoscere una possibile disfunzione microvascolare coronarica.
Studi condotti su popolazioni molto ampie hanno inoltre mostrato che una riduzione della riserva coronarica si associa ad una prognosi progressivamente meno favorevole, e che anche la velocità a riposo può aggiungere informazioni alla sola riserva.
Flussimetria e test da sforzo
La flussimetria coronarica e il test da sforzo osservano aspetti differenti dello stesso sistema.
Il test massimale mostra come il sistema cardiovascolare reagisce ad un aumento progressivo del lavoro: capacità funzionale, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, ritmo, sintomi e modificazioni dell’ECG.
L’ecocolordoppler coronarico aggiunge invece informazioni sulla fisiologia della circolazione coronarica.
Un test da sforzo normale non garantisce che il microcircolo sia perfettamente normale, così come una velocità coronarica alterata non significa necessariamente che durante esercizio compaiano ischemia o sintomi.
È proprio la complementarità dei due esami ad essere interessante in prevenzione. Nel progetto PENSIAMOCI-PRIMA la valutazione comprendeva entrambe le componenti, cercando di caratterizzare persone ancora asintomatiche prima che comparisse una manifestazione clinica di malattia.
L’ecosforzo può ampliare ulteriormente questa valutazione, aggiungendo l’osservazione diretta della contrattilità, del comportamento delle valvole, del GLS e della riserva contrattile.
Cosa non può dirci l’ecocolordoppler coronarico
Il limite principale è semplice: non fornisce l’anatomia completa delle coronarie.
Possiamo identificare e studiare un tratto della LAD e misurare la velocità del sangue che vi scorre, ma non possiamo utilizzare questo esame per sapere con precisione quante placche siano presenti nell’intero albero coronarico, quale sia la loro composizione o quanto restringano ogni singolo vaso.
Se vogliamo conoscere direttamente l’anatomia delle coronarie, la TC coronarica ha un ruolo completamente differente.
Una flussimetria normale non equivale quindi ad una TC coronarica normale. Allo stesso modo, una flussimetria alterata non significa automaticamente che esista una stenosi critica.
Sono informazioni differenti e possono essere complementari.
Uno strumento interessante per la prevenzione
Età, pressione, colesterolo, fumo, diabete e familiarità restano elementi fondamentali per stimare il rischio cardiovascolare. Il limite di questi fattori emerge quando passiamo dalla popolazione alla singola persona: due individui con caratteristiche cliniche molto simili possono avere una condizione vascolare profondamente differente.
Da tempo utilizziamo l’imaging per cercare di vedere questa differenza, attraverso lo studio delle placche carotidee, il calcium score o la TC coronarica.
La flussimetria coronarica con ecocolordoppler aggiunge un’informazione differente, perché non osserva soltanto una struttura anatomica ma anche il comportamento del flusso.
I risultati ottenuti nel progetto PENSIAMOCI-PRIMA suggeriscono che questa informazione possa contribuire a riconoscere, già in soggetti senza sintomi, profili cardiovascolari meno favorevoli e a selezionare meglio chi possa beneficiare di ulteriori approfondimenti.
È ancora un campo in evoluzione e non avrebbe senso proporlo come screening indiscriminato della popolazione. Il suo interesse sta piuttosto nell’integrazione con le altre informazioni disponibili: fattori di rischio, ecografia, risposta allo sforzo e, quando necessario, imaging anatomico.
La prevenzione cardiovascolare diventa così meno dipendente da un singolo valore e sempre più orientata a descrivere il profilo della persona che abbiamo davanti.